Consentimiento del paciente y divulgación de información médica protegida

Por la presente, se concede permiso a la Alianza de Atención de Emergencia de Tennessee (CECATN) para utilizar la información contenida en el informe de ejecución de EMS para mi atención que ocurrió el día mencionado anteriormente, en Tennessee. Entiendo que el informe de ejecución de EMS contiene información médica personal que puede, según las leyes estatales y federales, considerarse confidencial, y por la presente renuncio expresamente a mi derecho a mantener la confidencialidad de esta información médica, de modo que la información en el informe de ejecución de EMS pueda ser utilizada por Children's Emergency Care Alliance of Tennessee en relación con la Ceremonia de Premio Estrella de la Vida de EMS y todos los materiales de marketing futuros. Esta liberación y renuncia incluyen la posible publicación de la información (para incluir cualquier foto enviada a CECATN) en televisión, radio y medios impresos. También renuncio expresamente a todas y cada una de las reclamaciones que pueda tener contra el servicio de EMS que preparó el informe de ejecución de EMS y / o contra la Fundación de Servicios Médicos de Emergencia para Niños de Tennessee, en relación con el uso de esta información para la Ceremonia de Premio Estrella de la Vida de EMS.